——專訪市醫(yī)療保障局黨組成員、醫(yī)保經(jīng)辦處處長明庭珺
本報(bào)記者 耿 錕
醫(yī)療保障是事關(guān)群眾切身利益的民生工程，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)更是為群眾筑牢健康防線的重要保障。為幫助廣大群眾更全面、準(zhǔn)確理解醫(yī)保政策，本報(bào)記者專訪市醫(yī)保局黨組成員、醫(yī)保經(jīng)辦處處長明庭珺，圍繞城鄉(xiāng)居民關(guān)心的醫(yī)保熱點(diǎn)問題進(jìn)行深度解讀。
記者：為什么要參加醫(yī)保?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保能提供哪些具體保障?
明庭珺：參加醫(yī)保能為廣大群眾提供基本、可靠和安全的醫(yī)療保障，能夠確保廣大群眾能夠及時(shí)就醫(yī)、醫(yī)療費(fèi)用可以得到有效保障。目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主要優(yōu)勢是成本低，例如我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2025年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為國家設(shè)定的最低標(biāo)準(zhǔn)，即每人每年400元，平均每天1.1元，群眾可以用低成本獲取對自己健康的保障。當(dāng)前我國城鄉(xiāng)居民平均報(bào)銷金額約為4437元，也就是說10年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)用加起來都不及一次住院報(bào)銷費(fèi)用。而且參保城鄉(xiāng)居民不僅享有住院保障、基本醫(yī)保門診保障、門診慢特病保障、門診特藥保障，還能同時(shí)享受大病保險(xiǎn)保障，特殊困難人群還可以享受醫(yī)療救助保障。
記者：現(xiàn)在參保繳費(fèi)了，有哪些待遇可以享受?
明庭珺：參保城鄉(xiāng)居民按參保年度和政策規(guī)定享受醫(yī)保待遇，可以概括為“四個(gè)保”。保住院：政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右，統(tǒng)籌基金的年度最高支付限額能夠達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲?倍左右，商洛市統(tǒng)籌基金年度限額為13萬元。保門診：普通門診、門診慢性病、特殊疾病以及高血壓糖尿病門診用藥均可保障。保大病：無需另行繳費(fèi)即可享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障。參保人患病住院后發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)支出，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用還可以通過大病保險(xiǎn)進(jìn)一步保障，年度限額30萬元。保生育：對產(chǎn)前檢查及分娩等生育住院醫(yī)療費(fèi)用提供保障，參保人生育分娩后在就醫(yī)地醫(yī)院直接報(bào)銷結(jié)算。
記者：現(xiàn)在不繳，如果生病了可以中途再繳費(fèi)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用嗎?
明庭珺：能交，但報(bào)銷受影響。從2025年起，沒有在集中征繳期參保和中斷繳費(fèi)人員再參保都會有等待期，固定待遇等待期為3個(gè)月。就是等待期交了錢需要等3個(gè)月才能報(bào)銷，3個(gè)月等待期內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用不能報(bào)銷。而且，每多斷保一年，就會增加一個(gè)月的等待期。
記者：異地就醫(yī)報(bào)銷流程和比例是怎樣的?
明庭珺：隨著群眾就醫(yī)需要的不斷提高，異地就醫(yī)已成為群眾關(guān)注的高頻問題。目前，我市異地就醫(yī)實(shí)行的是省內(nèi)免備案和跨省異地就醫(yī)采取線上或線下提前備案，即可在外地享受就醫(yī)直接結(jié)算;若因特殊原因無法直接結(jié)算的，可回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報(bào)銷。在異地就醫(yī)報(bào)銷方面，是有政策差異的，按照國家分級診療的要求保障政策的公平性，實(shí)行的是異地就醫(yī)報(bào)銷比例統(tǒng)一下調(diào)10個(gè)百分點(diǎn)和對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線上做了適當(dāng)上調(diào)。
記者：有人覺得參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳了費(fèi)，卻沒用到是不是虧了?
明庭珺：首先我理解這種想法，但這種認(rèn)知是對現(xiàn)行醫(yī)保政策的誤解，我國的醫(yī)保是一項(xiàng)共濟(jì)型的民生保障制度，核心是用國家的補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)共同建起一道健康風(fēng)險(xiǎn)保障，是一種互助性的制度。若當(dāng)年未使用，說明我們的身體是健康的，我們共濟(jì)了生病的人;當(dāng)某天我們生病時(shí)，也同樣可以獲得他人的共濟(jì)。其次，考慮到群眾的這些關(guān)切，從2025年起，對當(dāng)年基金零報(bào)銷的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，次年可以提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元;同時(shí)對連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元。連續(xù)參保激勵和零報(bào)銷激勵，累計(jì)提高總額不超過統(tǒng)籌區(qū)大病保險(xiǎn)封頂線的20%。這就有點(diǎn)像我們車主給車買保險(xiǎn)，不能認(rèn)為不出車險(xiǎn)是自己虧了吧。
記者：參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是自愿行為，還是必須履行的義務(wù)呢?
明庭珺：根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》規(guī)定“公民有依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和義務(wù)”。依法參保是義務(wù)，享受待遇是權(quán)利。“依法參保、覆蓋全民”也是國家為了減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。我們倡導(dǎo)也希望大家從“被動參保”轉(zhuǎn)為“主動參保”，樹立“早參保、早保障”的健康風(fēng)險(xiǎn)防范意識，因?yàn)槲覀兠總€(gè)人都無法預(yù)知明天。
醫(yī)療保障政策的核心是為群眾減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)、提供健康保障。通過本次政策解讀，希望廣大群眾進(jìn)一步認(rèn)識到參保的重要性與普惠性。隨著醫(yī)保政策的持續(xù)優(yōu)化，醫(yī)療保障體系將愈發(fā)完善，也將為廣大群眾的健康生活提供更堅(jiān)實(shí)的支撐。