在醫(yī)療糾紛中，病歷的真實(shí)完整是還原責(zé)任的重要依據(jù)。然而近年來，銷毀、篡改病歷的事件時有發(fā)生，為醫(yī)患關(guān)系涂上了陰影。如何確保病歷的真實(shí)性？專家認(rèn)為必須從法律和技術(shù)等層面多管齊下。
病人死亡之后，8頁的病歷只剩4頁
今年3月26日下午，59歲的邱雙根因病到廣西天等縣人民醫(yī)院打點(diǎn)滴，其間突覺不適，后經(jīng)搶救無效死亡。讓家屬感到十分蹊蹺的是，在他們當(dāng)天下午趕到醫(yī)院、拿到死者的病歷時，發(fā)現(xiàn)原本應(yīng)有8頁紙的病歷本卻只有4頁紙。
家屬因此猜測，邱雙根死亡后，醫(yī)院為了推卸責(zé)任而沒有及時通知家屬，在這段時間里對病歷“動了手腳”。然而，天等縣人民醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受記者采訪時表示，病歷確實(shí)是邱雙根的主治醫(yī)生撕掉的，他是因?yàn)?ldquo;寫錯了”而撕掉病歷重新書寫，并且是在邱雙根3月上旬到醫(yī)院就診時就已經(jīng)撕掉了寫錯的部分，并不是事故發(fā)生后為推卸責(zé)任故意為之。目前，醫(yī)患雙方因?yàn)檫@點(diǎn)爭執(zhí)不下。
類似的事情并非偶然。前不久，在東莞一家醫(yī)院，兩歲患兒被醫(yī)生診斷為“上呼吸道感染”并輸液治療。期間，嬰兒猝死，醫(yī)生把原始病歷撕毀另寫，并把診斷寫為“手足口病”。
衛(wèi)生法學(xué)專家卓小勤告訴記者，目前病歷糾紛主要有三種形式：一是撕毀病歷；二是事后修改造假，如手術(shù)同意書風(fēng)險告知事項(xiàng)在發(fā)生醫(yī)療事故后，再添加幾項(xiàng)內(nèi)容；三是從一開始就在造假，在他經(jīng)手的一個案例中，一個產(chǎn)后大出血的病人轉(zhuǎn)到某醫(yī)院的時間是11點(diǎn)15分，醫(yī)院拖延至12點(diǎn)多才開始搶救，病歷記錄的入院時間和“急查血常規(guī)”醫(yī)囑時間是11點(diǎn)40分，而在檢驗(yàn)科的血常規(guī)檢驗(yàn)報告單上“標(biāo)本收到時間”為12點(diǎn)21分。通常“急查”的化驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)當(dāng)立即采集和送檢驗(yàn)科，不可能拖延40分鐘，因此可以分析出該病歷在入院時間上造假。
卓小勤認(rèn)為，毀掉病歷或者病歷造假是釀成醫(yī)患矛盾不斷升級和頻發(fā)的一個突出原因。
醫(yī)方為何喜歡在病歷上“做手腳”
病歷造假為什么頻繁發(fā)生？專家認(rèn)為源于“兩低一高”。第一是違法成本低。卓小勤認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，對涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料行為給予吊銷執(zhí)業(yè)證書，另加罰款，但整體看實(shí)際執(zhí)行不力。同時，法律制度的缺陷有利于病歷造假。如目前的法律規(guī)定病人只能復(fù)印客觀病歷資料，而主觀病歷不能復(fù)印。病人一方得不到完整的病歷資料，也就無法判斷病歷造假。
二是造假難度低。在醫(yī)患信息本就不對稱的環(huán)境下，信息的不公開更是增大了醫(yī)方造假甚至是銷毀病歷的空間。廣西桂成律師事務(wù)所律師謝青松說，患者手上的病歷本只是病歷的一部分，內(nèi)容較簡單，除此之外還有很多詳細(xì)治療方案、具體治療過程的記錄，包括醫(yī)囑、藥品處方以及注射、吃藥、搶救等治療每一個步驟的具體實(shí)施時間等，都保留在醫(yī)院手中，這里面就有很大的空間。
另外，病歷造假鑒定難度較高也是一些醫(yī)生鋌而走險的原因。專家認(rèn)為，鑒定執(zhí)行過程中遭遇多道門檻往往令鑒定無法進(jìn)行。比如有些鑒定費(fèi)用較高，直接導(dǎo)致患方無力鑒定，最終無法判斷病歷有無造假。
北京協(xié)和醫(yī)院一位不愿透露姓名的醫(yī)生表示，醫(yī)生對病歷作出修改通常有三種情況，一是普通的筆誤；其次是醫(yī)生對患者前期進(jìn)行了初步診斷，但無法確診，后期經(jīng)過一系列檢查診斷后會對前期的診斷結(jié)果作出相應(yīng)修改。最后一種情況是，治療過程中醫(yī)生的診斷與最后的綜合診斷結(jié)果不符，這個時候，醫(yī)生也會對治療過程中的一些病歷進(jìn)行刪改。“前期的診斷不準(zhǔn)確在治療過程中是比較正常的情況，但這樣的修改必須按照相應(yīng)的規(guī)范進(jìn)行。從正常的醫(yī)德角度來說，醫(yī)生惡意去篡改病人的病歷可能性也不大。”他說。