上海一家社區衛生中心關于家庭醫生的廣告牌 孫毅蕾 攝
家庭醫生陳華在為病人看病 孫毅蕾 攝
藥房、掛號處、收費處排著長龍。這幕情境在大醫院天天上演，醫療服務何時更高效、更有人情味？羊城晚報記者 何奔 攝（資料圖片）
羊城晚報記者 孫毅蕾
前不久，微博紅人、北京協和醫院急診科醫生于鶯辭職的消息，讓很多人大跌眼鏡。作為國內頂尖醫院的醫生，她透露離開的原因是——打算去私立醫院當“全科醫生”。
“全科醫生”是什么？我們習慣了去醫院掛內科、外科、眼科、內分泌科……很少看到“全科”。其實，許多權威醫療界管理專家都認為，“全科醫生”診療模式，應該成為解決我國目前醫患關系緊張、醫療資源不均衡乃至醫療體制諸多弊端的主要改革方向。
今年3月，上海正式推廣“家庭醫生制度”。其實就是全科醫生診療模式。近日，羊城晚報記者走訪上海市長寧區，這個全國十大醫療改革試點區之一的地方，近十年來對全科醫生診療模式進行了實在而細致的探索。
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更細致更人性的醫療服務
（上海目前的試點中，不少病人就診不用等、用藥更實惠、轉診更順暢。但若將這一模式大面積推廣，將會觸及目前大醫院諸多利益，需要更具體的政策保障。）
看病全程20分鐘
今年夏天，上海持續高溫，很多人都不愿出門。60多歲的烏老先生，頂著烈日走到離家不遠的周家橋街道社區衛生中心，他有高血壓、糖尿病，家里的藥吃完了，必須補一些。
看病過程非常簡單，由于有預約，他徑直來到自己的“家庭醫生”陳華的辦公室，幾乎沒有等待，就開始問診。量血壓，驗血糖，陳華開好接下來兩周需要服用的藥。
幾位一起來看病的老人在陳華的辦公室里聊了起來，陳華則在辦公桌一角細細問診，病人們似乎喧賓奪主，把這里變作了小區里的老年活動室。
今年3月，上海開始全面推廣家庭醫生制度，希望到2020年之前，基本建立起目標明確、內容清晰、服務規范、政策配套的家庭醫生制度。具體包括：基本實現每個家庭與一名家庭醫生簽約；以社區衛生診斷為基礎的健康管理服務得到全面開展，居民在家庭醫生處可以享受到有針對性的健康管理服務；在基本醫療保障制度調整的基礎上，初步實現家庭醫生首診、有序轉診與衛生經費的有效管理，居民就診、轉診將更加順暢，提高就醫費用有效利用。截至今年5月，上海共有近200家社區衛生服務中心開展了家庭醫生制度建設，簽約居民579萬人，接診簽約居民264萬人。
藥價便宜更實惠
控制高血壓和血糖的藥品，大約要百余元，烏老先生伸出一根手指頭對記者說：“我只付一元錢就可以了。”作為長寧區登記在冊的低保人員，他是該區“四醫聯動”項目的照顧對象，“四醫聯動”鼓勵低保戶與家庭醫生簽約，通過家庭醫生配藥，病人只需支付藥價的百分之一。
“低保戶以前都不敢看病，小病拖著，大病拖不過了又看不起。烏老先生的糖尿病、高血壓還是我發現的呢。”陳華說，烏老先生以前幾乎從不上醫院，一年多前簽約家庭醫生后，陳華在首次摸底檢查中就發現他患有糖尿病和高血壓。“現在病情都控制得不錯”。
“四醫聯動”只是長寧區鼓勵居民與家庭醫生簽約的嘗試之一。為了幫助居民接受家庭醫生這個新概念，上海市衛生局還出臺了一些傾斜政策。比如，通過家庭醫生配藥，社保報銷額度更高；慢性病可以配到最多一個月的藥量，還可以優先轉診三級醫院。
上海中山醫院全科醫學科主任醫生祝墡珠認為，家庭醫生對于緩解“看病難”“看病貴”具有重要意義。根據該院的經驗，1萬名病人中，只有1000人確需要到大醫院看病，其余均可在社區就診。她認為，很多疾病應在社區早期干預、早期治療，由家庭醫生實行全過程、連續性的診療。
轉診順暢不搶號
“掛號費只要2元，不用去搶專家號，而且家庭醫生這里做的B超醫院都認，不用重新做。”沈老太用略微夸張的語調，向記者講述通過陳華去上海同仁醫院看膽囊結石的經歷。她沒有“走后門”，也沒有早起排隊，很輕松得到“專家號”——因為陳華幫她開了一張轉診單。
如今，長寧區的家庭醫生已經與上海同仁醫院、華東醫院、中山醫院、第六人民醫院、仁濟醫院等大醫院合作，建立了轉診和綠色通道制度。
讓轉診順暢對接，還需要很多技術保障和制度創新。長寧區衛生局副局長江萍介紹，現在病人在該區的家庭醫生處做B超，可以通過遠程技術，得到第六人民醫院（B超重點學科）主任醫生讀片；做心電圖，可以得到仁濟醫院的醫生分析；驗血、拍X光片可以去區級檢驗中心……這保證了市民在家庭醫生處所做檢查的質量與大醫院相當，并且這些檢查結果，轉診至大醫院均獲承認。
有序轉診是國際通行規則，但在我國第一輪醫改中，在擴大醫院自主權的同時，催生了“以藥養醫”，這使得家庭醫生制度中的有序轉診遇到很大阻力。羊城晚報記者了解到，要將轉診模式大面積推廣，將會切割大醫院諸多利益，需要更具體的政策保障。
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家庭醫生不是私人醫生
（家庭醫生的優勢不在于“專屬服務”，最終目的是要實現對疾病的早發現、早干預、早治療。這就必須對服務對象十分熟悉，而服務的對象少，才能個性化服務。）
家庭醫生就是全科醫生
江萍再三強調，不要誤以為家庭醫生就是上門服務的醫生。“認識家庭醫生制度，首先要糾正幾個誤區。家庭醫生不是私人醫生。是通過對全科醫生的培養、使用，建立的全科醫生制度。”江萍說，很多人以為，家庭醫生應該是隨叫隨到上門服務的，“那是私人醫生，屬于有錢人的特殊服務”。
在上海，家庭醫生95%以上是國家認證的全科醫生。像歐美許多國家一樣，社區居民只要愿意，就可以“簽下”某個醫生，幫助全家進行健康管理。簽約后，醫生會給每個人建立健康檔案，記錄體檢狀況、家庭病史，并定期溝通，必要時還可以上門出診（需要額外支付15元出診費）。由于會對全體家庭成員的疾病長期管理，所以家庭醫生的建議非常細致——如果男主人有高血壓，醫生就建議女主人做菜少放鹽。上海的家庭醫生全都依托于社區衛生中心，長寧區基本上每一個家庭醫生配兩個護士，三人組成一個醫療小組。
提高轉診效率作用大
上海醫改市長顧問、復旦大學社會發展與公共政策學院副院長梁鴻教授認為，如今醫學模式正在悄然發生變化，家庭醫生，正是適應這種變化的產物。“過去我們是生物醫學模式，主要是指用生理指標考察人是否有病。現在則認為，疾病不是生物因素單一的影響，而是受到社會、經濟、心理、環境、生物五大因素的影響。在這個模式轉變的過程中，預防、保健就變得很關鍵。在現代的模式中，要早發現、早干預、早治療。家庭醫生最終要達到的就是這個目的。這就必須對服務對象十分熟悉，服務的對象少，才能個性化服務。”
梁鴻介紹，如今專科醫生越來越向精細化發展，他們看病不看人，甚至不看人，細化到看器官了。這也體現出家庭醫生的重要性：他們的專業能力可以正確引導病人該去看哪個專科，這樣，轉診就有效率了。此外，通過家庭醫生轉診預約，大醫院接診時對病人情況了解更準確，這也將提高效率。
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全科醫生缺口大
（在上海，醫學院系統學習5年后的畢業生，再經過3年的輪崗實踐培訓，就有望成為一名家庭醫生。每兩年重新考核一次。但是，在全科醫生培養工作上努力了近20年的上海，仍有半數以上缺口。）
壓力大報酬低缺人手
在上海市去年評選的“十佳醫生”中，陳華是唯一一位家庭醫生。她原本是位外科醫生，偶然跨入家庭醫生行列后，如魚得水。她還自修拿到了二級心理咨詢師、健康管理師、營養師的資格。“現在長寧區所有家庭醫生都有這幾樣證書。老百姓找我們看病，我們要善于溝通。”陳華說，自己進修的這些專業，在實際工作中十分實用。
作為最早試點的區，長寧區的家庭醫生中，目前有注冊全科醫生209名。按照該區的常住人口數量，每個家庭醫生需要對口3000多居民，才能達到全覆蓋。羊城晚報記者了解到，陳華這樣的“名人”家庭醫生，目前的工作狀態堪稱“勞模”。她有簽約病人1700多人，上午坐診，下午出診，業余時間辦講座、搞宣傳活動，還不時有居民要求臨時出診，全年無休。但就是這樣的勞動強度，收入與大醫院的醫生相比還是有很大差距。
按照“到2020年，城鄉每萬名居民有2至3名合格的全科醫生”的目標，上海2300萬人口應配有6900名全科醫生。在全科醫生培養工作上努力了近20個年頭的上海市，全科醫生數量仍有半數以上缺口。
為了解決人才梯隊問題，上海市對全科醫生實行了5+3的規范化培養計劃。醫學院系統學習5年后的畢業生，再經過3年的輪崗實踐培訓，就有望成為一名家庭醫生。而且，每位家庭醫生，都要每兩年重新考核一次。但一方面是對家庭醫生專業能力的高要求，一方面卻是收入與工作強度的不匹配，這種失衡使得家庭醫生對年輕人才沒有吸引力。
江萍介紹，作為全國試點，長寧區也在醫保支付方式方面試點改革。具體做法是根據簽約的居民總量，給予一定的醫保總額，然后在總額基礎上，通過家庭醫生來控制醫療費用的不合理增長，同時又提高醫療效率。如今，他們還在考慮把家庭醫生所服務社區的醫保費用節省的部分拿出一些來補貼家庭醫生，以吸引更高水平的醫生到社區工作。
如何提高家庭醫生待遇?
“在歐美發達國家和地區，家庭醫生的收入，僅次于心臟科和婦產科醫生。假如全科醫生的待遇不提高，高端人才就不可能下沉到社區。”梁鴻指出，上海市為家庭醫生的薪酬激勵機制研究的考核系統過于復雜，這套考核系統包括病人簽約率、簽約以后的活躍程度、社區健康宣傳參與度等等42個項目。“其實這里面包含基本公共醫療服務、個性化的有效服務兩大方面，這些應該是社區衛生中心、家庭醫生團隊共同承擔。我們現在的問題是，賦予了家庭醫生太多責任，實際上，社區健康宣傳等工作顯然應由社區衛生中心團隊來做更為有效”。
在香港，公立醫療系統由41家公立醫院、48家專科門診診療所及74家普通科門診診療所組成。這套系統為市民提供了30%的基層醫療服務，以及90%的住院及專科醫療服務。其余70%的基層醫療服務由私人醫療機構提供，主要是私家診所。小病去私人診所，大病去公立醫院，是大多數香港人的共識。此外，醫院還會向私人診所購買服務，補充醫院資源。
梁鴻認為，國內家庭醫生的收入考核，應該直接跟簽約率掛鉤。“讓老百姓用腳投票。老百姓對家庭醫生的醫術、服務作出評價，簽約就是一種認可，跟滿意度有關。將簽約率和醫生的收入掛鉤，每個家庭醫生必須簽約1500人以上，否則就無法達到中等收入，自然淘汰”。
讓社區醫療終結“掛號難”
上海市衛生和計劃生育委員會主任徐建光介紹，目前，上海已經在39家社區衛生服務中心開展試點，家庭醫生可直接通過申康醫聯平臺預約上級醫療機構的專家門診，上級醫療機構預留10%的專家預約號給家庭醫生優先使用。“將來的理想狀態應該是全市三級醫院的所有門診都需要預約，而大部分預約都來自于家庭醫生。這個‘綠色通道’機制已經建立，將不斷完善”。
徐建光說，只有給予社區醫務人員必要的抓手與權力，讓他們掌握足夠的診療資源，他們才能真正承擔起居民健康“守門人”的職能。“我們更希望通過社區衛生改革，轉變目前居民就醫的慣性思維與定向模式，有朝一日‘倒過來’，讓家庭醫生向大醫院輸送病人，到那一天，家庭醫生的地位就真正提高了”。
北京協和醫院婦產科主任醫師萬希潤教授認為，家庭醫生也就是全科醫生制，可以優化醫療資源配置。他在微博上說，現行掛號制度極其低劣——它實際上是讓患者自行分診，亦即假定患者“天生”知道其病患所對應的專科醫生。可是，即使是醫者得病時，也不一定知道該找誰看。不解決全科醫生社區服務和轉診制度，煞有介事地祭出各種解決“掛號難”的花架子，不僅徒勞無功，甚至加劇資源浪費，是隔靴搔癢。
梁鴻告訴羊城晚報記者，上海長寧區家庭醫生試點的成功經驗，可以更大范圍內復制。雖然面臨種種困難，但以目前上海推行新政的力度，也許未來5至10年內，確實可以“讓家庭醫生向大醫院輸送病人”成為一種習慣。